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L’ERRORE , UNA QUESTIONE DI APPROPRIATEZZA?

Tratto da : Intervista a Maurizio Bonati – Laboratorio per la Salute Materno – Infantile dell’ Istituto Mario Negri, Milano visionabile qui 

Le cifre relative agli errori terapeutici commessi all’interno degli ospedali sono purtroppo piuttosto significative; la situazione si fa ancora più delicata nei reparti pediatrici, dove la definizione stessa di errore diventa assai complessa. Come si affrontano questi fenomeni di malpractice?

In particolare negli Stati Uniti e in Inghilterra gli errori terapeutici rappresentano un aspetto del trattamento farmacologico che sta ricevendo molta attenzione, seppure attraverso approcci diversi che implicano risultati differenti. Gli americani sono motivati prevalentemente dall’aumento delle cause civili e penali nell’ambito della medicina. La ricerca, dunque, è mossa da fini assicurativi che hanno lo scopo di modificare e quantificare le parcelle e i rischi assicurativi. Un atteggiamento comprensibile se si considera il loro sistema di assistenza sanitario, privatistico ed assicurativo, all’interno del quale il problema della verifica dell’appropriatezza è legato alla necessità di tutelarsi a livello penale e civile anche attraverso polizze specifiche che tengano conto dell’errore.

In questo modo l’errore non viene visto nell’ottica di prevenzione del rischio, quanto piuttosto in quella di attribuzione di responsabilità medico-legale al singolo: ma cosa comporta?

Se il discorso americano è di tutela e salvaguardia dal punto di vista legale, questo determina una serie di produzioni volte ad analizzare e documentare, anche attraverso studi epidemiologici, l’incidenza e la frequenza con cui si verificano nei vari contesti assistenziali i diversi tipi di errore. Il limite è che queste analisi tengono conto di tutte le situazioni di emergenza, anche quelle più a rischio, in cui il rapporto vita-morte e molto stretto. Il filone inglese ha un approccio che tende a verificare prevalentemente la qualità e l’appropriatezza degli interventi. L’analisi dell’errore deve anche comprendere la rarità, l’evento non routinario, analizzarne la tipologia e la gravità, e, soprattutto, deve poter quantificare la probabilità che ha un errore di verificarsi.

L’errore viene monitorato e quantificato nell’ottica di pianificare un intervento…

In Inghilterra sono stati 1675 gli errori terapeutici (quegli eventi prevenibili, causati da un uso inappropriato dei farmaci e che mettono a rischio la salute del paziente) subiti dai bambini ospedalizzati nel corso del 2001; si tratta solo di quelli spontaneamente segnalati alla National Patient Safety Agency e non della totalità degli errori. In considerazione dell’entità del fenomeno, il governo britannico ha lanciato un’iniziativa per ridurre del 40 per cento, entro il 2005, la frequenza di questa malpractice, in particolare nei bambini. Il piano, che coinvolgerà medici, farmacisti ospedalieri e infermieri, prevede un periodo iniziale di monitoraggio intensivo con la segnalazione centralizzata degli errori. In base alla frequenza, tipo e gravità di tali eventi, verranno pianificati interventi informativi e di riorganizzazione delle procedure terapeutiche mirati per reparto, ospedale e condizioni patologiche. Seguirà una fase di valutazione per verificare il successo atteso dell’iniziativa (riduzione degli errori).
Un’iniziativa analoga è stata intrapresa da alcuni anni in modo formale solo negli Stati Uniti. Mentre, purtroppo, in altre nazioni come l’Italia il tema dell’errore terapeutico è a tutt’oggi confinato solo al dibattito medico-legale per l’attribuzione di responsabilità, senza fare nulla per la prevenzione del rischio.

Monitorare l’errore, ragionando in termini di probabilità che questo si verifichi, significa poter poi programmare opportuni interventi di prevenzione?

Sì. Il percorso inglese, ad esempio, ci dice la differenza che sussiste tra l’errore frequente e ripetuto all’interno delle stesse realtà, e la rarità dell’evento fatale. Gli inglesi hanno un percorso più lungo per la valutazione dell’errore. Si avvale, inoltre, di organismi ad hoc voluti dal ministero o dal Royal College of Physicians per valutare gli errori terapeutici. Per ogni disciplina esistono delle commissioni apposite di valutazione: organi e gruppi di lavoro non sono solo difensivi, ma che intervengono anche sulla qualità, come sulle linee-guida o sull’appropriatezza.

Errore frequente o evento fatale: si tratta solo di una differenziazione semantica tra i due modelli di analisi dell’errore o anche di diverse finalità?

Cambiano le finalità. La rarità o meno di un evento incluso nell’analisi determina la possibilità di individuare strategie di prevenzione e l’entità di queste. L’errore non va osservato in quanto evento avverso, con una bassa probabilità di accadere, ma come evento con una probabilità quantificabile.
Quando si parla di errore è, infatti, necessario poter stimare qual è la probabilità che avvenga per poter mettere in atto delle opportune strategie di prevenzione, attraverso interventi di formazione e di informazione. Molto spesso gli errori, sia in termini diagnostici sia terapeutici, sono dovuti a problemi di organizzazione o meglio di disorganizzazione dell’assistenza sanitaria.
L’errore, infine, è pensato sul singolo, quindi, per inquadrarlo in un’ottica probabilistica, bisogna fare riferimento ad una popolazione: è necessario tenere conto di quanti siano i potenziali soggetti esposti a quel tipo di intervento e, quindi, ad un certo tipo di errori.
Ovviamente il tipo di errore è funzione del contesto e degli strumenti diagnostici e terapeutici che il contesto offre; esso dipende dal genere di prestazione, dalla qualità di questa.

A proposito di contesto, il discorso si fa più delicato quando riferito a popolazioni particolari in cui mancano parametri di confronto. Il campo della pediatria è ad esempio piuttosto delicato…

Si tratta di un contesto in cui nel decidere gli interventi, e non solo quelli farmacologici, si ha un minor supporto di prove di efficacia, meno linee-guida, meno controlli. Basti pensare che nell’ambito della pediatria l’uso dei farmaci non adeguatamente studiati è piuttosto diffuso e che il 60 per cento dei farmaci sperimentati sui bambini non è basato sulle prove di efficacia. Essendoci meno paletti e meno percorsi descritti è naturale che aumenti la probabilità che si verifichino errori. Si improvvisa di più, infatti, e non solo nell’emergenza, ma anche nelle situazioni cliniche quotidiane.
Gli inglesi per far fronte a queste situazioni hanno identificato all’interno del programma strategico nazionale di intervento sugli errori un sottoprogetto specifico per gli errori in campo pediatrico.
Tuttavia, quella della pediatria non è l’unica situazione in cui manca un bagaglio di evidenze sostanzioso, basti pensare alla sfera della salute della donna dove, ad eccezione di alcune realtà molto specifiche come la contraccezione, l’osteoporosi, il tumore alla mammella, la popolazione femminile non figura neanche nei trial. Allo stesso modo scompaiono dai trial gli anziani, se non adesso che sono sempre più presenti perché dementi, ma rigorosamente uomini.
Si tratta di popolazioni sottoposte a un rischio maggiore di errore dal momento che il metodo e l’approccio sono viziati a monte: se intere popolazioni non compaiono nella cosiddetta banca delle evidenze significa aver fatto degli errori a monte.

L’errore come distanza dall’appropriatezza?

Sì, in un’ottica di analisi che dovrebbe esulare dalla punibilità di un errore o l’imputabilità al singolo.
L’errore non va osservato nell’accezione negativa, ma in termini di appropriatezza o non, di vicinanza o meno alle indicazioni fornite dalle linee-guida, affinché assuma anche un significato positivo di stimolo alla ricerca. Ma se l’errore è qualcosa che si allontana da quanto ritenuto più appropriato, è necessario aver definito già cosa lo è e cosa non lo è, e questo in funzione dei diversi contesti.

Non sembra troppo facile?

L’appropriatezza o l’errore sono molto più complicati da definire e gestire di quanto si pensi. Bisogna tenere conto di molti fattori, non da ultimo quello etico: l’appropriatezza deve essere uguale per tutti. Se questo minimo garantito a tutti non si verifica, allora ciò che è errore in un contesto, in un altro è normalità. È il caso della mortalità o morbilità nelle situazioni in cui non esistono farmaci, non esistono vaccini, dove c’è molta improvvisazione e mancano le risorse minime. Lavorare in modo non appropriato significa commettere un numero maggiore di errori. E ci stiamo allargando ad un contesto molto più ampio che comprende le popolazioni dimenticate… oltre che quelle escluse dai trial.

Se si tiene conto di questi casi l’errore e il rischio non possono essere in nessun modo considerati uguali per tutti; almeno non per donne, bambini, neri, anziani, poveri…

Basta pensare che non esiste errore né rischio se non esistono evidenze di riferimento. Ed è quello che in genere succede in contesti particolari. Se manca il denominatore comune, il quadro di riferimento, non è possibile dire neanche che esista un errore: mancano parametri per valutare quanto e come un intervento si allontani dalla regola.
Un discorso che ha a che fare con l’appropriatezza, con i diritti di assistenza, quindi con l’etica. Un’etica non intesa solo in senso negativo, cioè circoscritta a situazioni in cui si compie un errore, ma riferita alla routine e alla quotidianità, a tutti quei casi in cui si valuta l’appropriatezza di un intervento. Si dovrebbe poter offrire a chiunque il migliore strumento che si ha a disposizione, ma questo non accade e si ha, invece, a che fare con le disuguaglianze, quindi ciò che è errore o rischio per qualcuno non lo è per altri. Se ancora oggi la probabilità di morire nelle prime settimane di vita è enormemente diversa tra il Nord e il Sud del nostro paese (la differenza del rischio arriva al 10-20 per cento), vuol dire che anche lì c’è qualcosa che non funziona, che riguarda gli errori, ma anche la disponibilità di strumenti, la qualità, l’appropriatezza, i diritti, le diseguaglianze. In certi contesti, anche l’errore e il rischio possono così diventare il dover far male quando, invece, si potrebbe far bene, oppure il non poter fare.

Parlavamo prima di errore come momento costruttivo… un’eccezione, quindi, che non conferma solo la regola, ma può contribuire a cambiarla?

L’errore per definizione ha un significato negativo, cosa non sempre vera. Nel momento in cui, all’interno di un contesto di interventi appropriati, accade qualcosa di molto raro, che non mi permette di seguire l’iter appropriato, questo qualcosa dovrebbe diventare una fonte di informazioni, d’investigazione, di controllo.

Prevenzione del rischio vs imputabilità del medico?

L’errore va visto in un’ottica di prevenzione del rischio con un’accezione positiva. Deve essere monitorato il tipo di errore, il momento in cui accade e la frequenza, per capire le cause, prevenire e correggere. Dopo una fase di monitoraggio e di analisi entrano in ballo la formazione, l’informazione, la produzione e la disponibilità di risorse. Non si tratta di errori che dipendono dal singolo, quindi, è necessario porsi fuori dall’ottica delle forme di imputabilità del medico.
Purtroppo osservare l’errore solo da un punto di vista giudiziario, di punibilità legale, è sbagliato.
Da un punto di vista medico scientifico, il non seguire le indicazioni fornite dalle linee-guida può essere considerato un errore. L’errore non deve necessariamente sortire in un danno per essere considerato tale, ma deve essere visto come un evento istruttivo che può essere utilizzato anche per rivedere l’adeguatezza delle linee-guida, se necessario, quindi, per attuare provvedimenti utili affinché si riduca il rischio che questo si ripeta.

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